一、全國養(yǎng)老服務(wù)人才職業(yè)教育體系建設(shè)正在穩(wěn)步推進(jìn)

（一）全國養(yǎng)老服務(wù)人才職業(yè)教育政策體系已開始建立

通過梳理各級(jí)政府相關(guān)文件，我們發(fā)現(xiàn)2014年6月10日發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)的意見》（教職成〔2014〕5號(hào)）是國家第一次對(duì)養(yǎng)老服務(wù)人才職業(yè)教育體系建設(shè)作出專項(xiàng)部署。隨后，又通過中等職業(yè)學(xué)校專業(yè)目錄設(shè)置（將老年服務(wù)與管理明確納入公共服務(wù)與管理類專業(yè)體系）、遴選和公布全國職業(yè)院校養(yǎng)老服務(wù)類專業(yè)示范點(diǎn)等方式，進(jìn)一步對(duì)養(yǎng)老服務(wù)人才職業(yè)化教育作出重點(diǎn)推進(jìn)。

在國家文件的引導(dǎo)下，全國已有北京、天津、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、江西、山東、河南、新疆、陜西、廣西、安徽、甘肅15個(gè)省份開始了本地區(qū)省級(jí)養(yǎng)老服務(wù)人才職業(yè)教育制度的建設(shè)探索。其中，東部省份有7個(gè)，中部省份有3個(gè)，西部省份有4個(gè)，東北部省份有1個(gè)，東部省份在養(yǎng)老服務(wù)人才職業(yè)教育制度建設(shè)方面依然走在全國前列。另外，從單個(gè)省份的探索進(jìn)展上看，遼寧、上海、江蘇、浙江、山東5個(gè)省份成績更為顯著。

另外，從地市級(jí)養(yǎng)老服務(wù)人才職業(yè)教育制度建設(shè)的探索來看，截至目前，全國也有江蘇、浙江、山東、廣東、寧夏五個(gè)省份的11座城市參與。其中，江蘇有3座城市，分別是宿遷、無錫和南京（省會(huì)）；浙江有3座城市，分別是衢州、嘉興、麗水；山東有2座城市，分別是臨沂和泰州；廣東有2座城市，分別是深圳、廣州（省會(huì)）；寧夏有1座，是銀川（省會(huì)）。

（二）全國養(yǎng)老服務(wù)類相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生可獲得兩類制度扶持

在各級(jí)政府的共同推進(jìn)下，我國養(yǎng)老服務(wù)類相關(guān)專業(yè)大學(xué)生在參與對(duì)口就業(yè)中開始獲得多方扶持。其中，最典型的兩類制度是高校畢業(yè)生各類補(bǔ)貼制度和積分落戶制度。具體而言，針對(duì)高校畢業(yè)生的各類制度包括培訓(xùn)補(bǔ)貼（通常含職業(yè)技能鑒定補(bǔ)貼）、入職補(bǔ)貼、崗位補(bǔ)貼、學(xué)費(fèi)減免補(bǔ)貼等四個(gè)方面，積分落戶類型則包括導(dǎo)向加分和分級(jí)加分兩種。

1. 全國養(yǎng)老服務(wù)類專業(yè)畢業(yè)生可獲四類補(bǔ)貼，培訓(xùn)補(bǔ)貼拓展范圍最廣

① 北京、上海、上海等九省份已建立培訓(xùn)補(bǔ)貼制度，廣東廣州補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最高

根據(jù)各級(jí)政府網(wǎng)上公開信息，我們發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)補(bǔ)貼（含職業(yè)鑒定補(bǔ)貼）是四種補(bǔ)貼類型中拓展范圍最廣的補(bǔ)貼類型，目前已涵蓋北京、天津、上海、江蘇、福建、廣東、新疆、吉林和山東九個(gè)地區(qū)，其中七個(gè)位于東部。

② 北京、浙江、江蘇等五省份已建立入職補(bǔ)貼制度，江蘇補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最高

根據(jù)各級(jí)政府網(wǎng)上公開信息，我們發(fā)現(xiàn)入職補(bǔ)貼制度目前主要集中于北京、浙江、江蘇、山東、遼寧五個(gè)省份，均處于東部和東北部地區(qū)。

③ 廣東、江蘇、山東五省份已建立崗位補(bǔ)貼制度，各地區(qū)主要分為兩種類型

就崗位補(bǔ)貼而言，全國目前共有廣東、江蘇、山東、浙江和陜西五省份建立此項(xiàng)制度，其中除陜西外，都屬于東部沿海省份。從補(bǔ)貼內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)上看，崗位補(bǔ)貼主要分為兩種類型，一種是一次性補(bǔ)貼到個(gè)人，與養(yǎng)老從業(yè)人員的入職時(shí)間和學(xué)歷有關(guān)聯(lián)，和上述入職補(bǔ)貼有相似之處；另一種則是月補(bǔ)貼或年補(bǔ)貼。

④ 上海、山東、四川等四省份已建立學(xué)費(fèi)減免補(bǔ)貼制度，甘肅最為典型

從學(xué)費(fèi)減免補(bǔ)貼制度的建立現(xiàn)狀來看，全國共有上海、山東、四川、甘肅四省份開始探索。其中，東部西部各有兩個(gè)，平均分布。

2. 廣州、上海、南京等七城市實(shí)施養(yǎng)老護(hù)理員積分落戶政策

自《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》（國辦發(fā)〔2016〕91號(hào)）首次在提升養(yǎng)老服務(wù)人才素質(zhì)中明確提出“將養(yǎng)老護(hù)理員納入城市積分落戶政策范圍”以來，全國已有廣州、上海、南京、杭州、天津、青島和成都七個(gè)城市先后啟動(dòng)落實(shí)此項(xiàng)政策。

（三）以職業(yè)教育為主體的養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)模式逐步形成

根據(jù)2014年6月10日《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)的意見》（教職成〔2014〕5號(hào)）中的要求，我國養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)基本定位是以職業(yè)教育為主體。因此，在近些年的發(fā)展過程中，我國已初步形成以老年服務(wù)與管理、老年保健與管理、護(hù)理（老年方向）、社區(qū)康復(fù)等為基礎(chǔ)的養(yǎng)老服務(wù)人才職業(yè)教育體系，并兼具老年學(xué)、社會(huì)工作、中醫(yī)學(xué)、勞動(dòng)與社會(huì)保障等相結(jié)合的普通本科及以上教育內(nèi)容。另外，在養(yǎng)老服務(wù)類專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)方面，我國各類高校，特別是中高職院校，已探索出校企合作、校政合作兩類主體培養(yǎng)模式。

1. 全國已有15個(gè)省份開展“訂單式”養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)，泰康動(dòng)作最大

在2014年12月15日《關(guān)于遴選全國職業(yè)院校養(yǎng)老服務(wù)類示范專業(yè)點(diǎn)的通知》（教職成廳函﹝2014﹞50號(hào)）等中央文件推動(dòng)下，以工學(xué)結(jié)合、校企合作為特征的養(yǎng)老護(hù)理員“訂單式”培養(yǎng)模式已經(jīng)在北京、河北、山西、黑龍江、上海、江蘇、浙江、江西、山東、湖南、廣東、海南、重慶、四川、陜西等15個(gè)省份開展，成為各類中高職院校推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)類專業(yè)學(xué)生的最主要途徑。

2. 全國已有13個(gè)省份開展校政合作委托培養(yǎng)，陜西工運(yùn)學(xué)校規(guī)模最大

通過政府委托辦學(xué)或培訓(xùn)的方式，由開展養(yǎng)老服務(wù)類專業(yè)的中高職院?；蚋叩仍盒＿M(jìn)行專業(yè)人才培養(yǎng)是我國第二大養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)路徑。截至目前，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國已有北京、天津、山西、上海、浙江、江西、山東、廣西、重慶、四川、云南、陜西、甘肅13個(gè)省份開展。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的實(shí)踐與挑戰(zhàn)

（一）我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)展顯著

自2015 年 11 月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)九部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》以來，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)入全面部署與探索實(shí)施階段。根據(jù)文件內(nèi)容，所謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，是指在老年人照顧中兼顧醫(yī)療護(hù)理和生活照料兩個(gè)方面，促進(jìn)其有機(jī)結(jié)合。近三年來，國家衛(wèi)生健康委會(huì)同民政部先后從做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可、簡化行政審批手續(xù)、開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試點(diǎn)等出臺(tái)工作方案，并大力鼓勵(lì)社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域。當(dāng)前全國已確定90個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)市，一些有代表性的省份積極探索形成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，以上為全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作推進(jìn)奠定了良好基礎(chǔ)。截至2018年底，我國老年人2.49億，慢病老人超過1.8億[1]，失能、半失能老人超過4000萬[2]，阿爾茨海默癥患病老人1200多萬[3]，廣大老年人對(duì)健康、醫(yī)療護(hù)理與養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)一步增長。同時(shí)國家衛(wèi)生健康委三定方案確定下設(shè)老齡健康司，職責(zé)為組織擬訂并協(xié)調(diào)落實(shí)應(yīng)對(duì)老齡化的政策措施，組織擬訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立和完善老年健康服務(wù)體系，這為完善新時(shí)代醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作帶來新的機(jī)遇。

[1]中國老齡化與健康國家評(píng)估報(bào)告，世界衛(wèi)生組織，2016

[2] 全國老齡委，第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查，2016

[3] Glenn Rees，癡呆照護(hù)與創(chuàng)建認(rèn)知障礙友好型社區(qū)的全球視角，Alzheimer’s Disease International，2016

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的功能定位

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到底應(yīng)該服務(wù)于哪些對(duì)象，提供哪些服務(wù)內(nèi)容，重點(diǎn)解決老年人面臨的哪些關(guān)鍵問題？需要厘清醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)和功能定位。

結(jié)合2015年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》提出的健康老齡化目標(biāo)，我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的總目標(biāo)確定為實(shí)現(xiàn)健康老齡化。2018年孫春蘭副總理在全國老齡工作委員會(huì)全體會(huì)議上的講話中指出，要加強(qiáng)醫(yī)療 衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)工作的協(xié)同配合 ,為老年人提供健康期預(yù)防、患病期治療、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終期安寧療護(hù)一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)，努力延長健康預(yù)期壽命，提高生活水平和生命質(zhì)量。這實(shí)質(zhì)上是對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作目標(biāo)的進(jìn)一步明確。

根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作目標(biāo)來理解，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)對(duì)象實(shí)質(zhì)上是全體老年人。學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對(duì)象及需求進(jìn)行了全面概括，依據(jù)不同程度的自理能力，服務(wù)對(duì)象包括“能力完好老人”“能力衰退老人”和“失能老人”。 “能力完好”意味著生活完全自理，希望通過相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)盡可能維持身體健康和自理的現(xiàn)狀?！澳芰λネ恕币馕吨夏耆酥饾u處于身體亞健康或者生活部分自理狀態(tài)，他們渴望通過接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)減緩能力衰退，盡可能避免生活上依賴他人?！笆堋币馕吨ド钭岳砟芰?，這部分老年人基本依賴他人的長期照護(hù)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)均具有很高的需求。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)解決的是“醫(yī)”與“養(yǎng)”的銜接和一體化問題，因此功能定位應(yīng)包括“疾病預(yù)防+健康干預(yù)+長期照護(hù)+臨終關(guān)懷”。通常情況下，老年人健康狀況和自理能力呈隨年齡增長而下降，低齡健康老人應(yīng)以提供疾病預(yù)防服務(wù)為主，中齡能力衰退老人應(yīng)以提供健康干預(yù)服務(wù)為主，為高齡和失能老人重點(diǎn)提供長期照護(hù)及臨終關(guān)懷服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展方向上應(yīng)體現(xiàn)出整合性、連續(xù)性特點(diǎn)。所謂整合性是指服務(wù)的內(nèi)容既包括急性醫(yī)療、護(hù)理以及康復(fù)等醫(yī)療性服務(wù)，也包括生活照料、心理撫慰等社會(huì)性服務(wù)。所謂連續(xù)性，一方面從時(shí)間上來看，既應(yīng)包括6個(gè)月以上的長期照護(hù)，也應(yīng)包括6個(gè)月以內(nèi)的急性后期護(hù)理和過渡期康復(fù)；另一方面從空間上來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家之間需要實(shí)現(xiàn)可互轉(zhuǎn)銜接的一體化服務(wù)，服務(wù)載體包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)并能夠延伸至老年人家庭、社區(qū)等。

（三）推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的主要挑戰(zhàn)

盡管我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作已經(jīng)有良好的基礎(chǔ)，但在政策實(shí)踐過程中還面臨幾大突出挑戰(zhàn)：

1.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)范圍和項(xiàng)目類別尚待進(jìn)一步明確

首要原因在于尚未從老年人需求出發(fā)，形成對(duì)老年人健康需求及能力綜合評(píng)估機(jī)制，根據(jù)需求評(píng)估分級(jí)分類制定相應(yīng)的服務(wù)計(jì)劃。當(dāng)前我國老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要從日常活動(dòng)能力、工具性生活能力、社會(huì)認(rèn)知和社會(huì)參與，相對(duì)缺少健康醫(yī)療需求的評(píng)估。只有全方位明確老年人需求后醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)范圍及項(xiàng)目才有可能進(jìn)一步明確。其次是相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的功能要求和項(xiàng)目分類不明確，導(dǎo)致管理混亂難以銜接。

2.醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的互聯(lián)互通亟待解決

當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐模式主要包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作等三種模式。根據(jù)衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)，截止2017年底，全國共有4000多家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)（兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老資質(zhì)），醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)床位115.2萬張，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立合作簽約有1.1萬多對(duì)。而全國注冊(cè)登記的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為2.9萬個(gè)，加上社區(qū)各類養(yǎng)老床位合計(jì)744.8萬張。僅從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來看，至少還有1.4萬家機(jī)構(gòu)尚未具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力。醫(yī)療資質(zhì)獲取難和行政審批手續(xù)繁雜等問題已經(jīng)提上重要日程。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金保障體系試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)需在全國范圍內(nèi)推廣

除了長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)的城市已經(jīng)嘗試從資金方面補(bǔ)貼長期護(hù)理服務(wù)，大部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)還無法涵蓋養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目或報(bào)銷水平偏低，有長期護(hù)理需要的老人及家庭支付能力不足，相當(dāng)多的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本高生存困難。如何通過長期照護(hù)資金保障體系規(guī)劃實(shí)現(xiàn)老年人看病報(bào)銷及服務(wù)補(bǔ)貼全面支持，同時(shí)帶動(dòng)相關(guān)服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，是我國現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中需要規(guī)劃的重大問題。

4.專業(yè)養(yǎng)護(hù)服務(wù)能力不足

目前,我國具有專業(yè)康復(fù)、養(yǎng)護(hù)能力的機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足。截至2017年底 ,全國有康復(fù)醫(yī)院552家 、護(hù)理院 349家、護(hù)理站89個(gè)。而對(duì)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系至關(guān)重要的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)尚在探索階段。同時(shí)，有專業(yè)資質(zhì)的養(yǎng)護(hù)人員尤為缺乏，專業(yè)護(hù)理人員缺口高達(dá)1000萬，護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員待遇和職業(yè)體系建設(shè)需要加強(qiáng)，職業(yè)上升通道也需要盡快打通。護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證體系、市場(chǎng)化競(jìng)爭機(jī)制都需要建立和完善。

綜上，盡管近年來我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)展顯著，但以上挑戰(zhàn)與不足依然制約著我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作整體水平的提高。建立面對(duì)老人的普遍性健康狀況評(píng)估制度、統(tǒng)籌醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系規(guī)劃機(jī)制、深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)示范及評(píng)估、加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)服務(wù)人才的培養(yǎng)和儲(chǔ)備均是值得探索的做法。